Intelligent Enterprise: Насколько важна в медицине обратная связь врача с пациентом, с другими врачами и иными медработниками? Как задача организации такого взаимодействия решалась раньше? И что изменилось с появлением ИТ?
Борис Зингерман: Да, такая связь чрезвычайно важна. Но если говорить о взаимодействии медработников друг с другом и об их взаимосвязи с пациентами, то отношение к этим процессам совершенно разное. Позвонить коллеге посоветоваться, дистанционно провести консилиум, описать электрокардиограмму или рентгеновский снимок — всё это ситуации типичные. И врачи для этого с готовностью применяют появляющиеся технические новинки: телеграф, телефон, факсимильную связь, а в последние лет тридцать — и современные информационно-коммуникационные технологии. Так что история того, что называют телемедициной, насчитывает около полутора столетий.
Когда речь идет о дистанционном взаимодействии врачей между собой, особых психологических проблем нет, а основным тормозом являются проблемы финансовые. Ведь классическая телемедицина использовала решения для видеоконференцсвязи, а они до недавнего времени были чрезвычайно дороги. Это приводило к парадоксу: всюду заявлялось, что телемедицина особенно важна для удаленных и труднодоступных регионов, где сложно получить очную медицинскую помощь. Но в этих местностях уж тем более не было денег на дорогостоящие телемедицинские комплексы! Сегодня такая проблема постепенно уходит в прошлое — телекоммуникационные решения стремительно дешевеют, но остаётся другой вопрос: как оплачивать врачу телемедицинские консультации? Пока этого решения нет, использование технологий телемедицины носит эпизодический характер. Всё зависит от личных отношений врачей между собой ну и ещё от того, насколько интересен обсуждаемый случай.
А вот взаимодействие врачей с пациентами и аптеками — это уже тема новая. Раньше технических средств для решения данного вопроса не существовало. Сейчас они появились, и об этом стали активно говорить. Но та самая организационная проблема никуда не исчезла. К слову, она существует не только у нас. В исследовании, посвященном ситуации развития телемедицины в Азиатско-Тихоокеанском регионе, где расположены такие развитые страны, как Южная Корея, Сингапур, Япония, констатируется, что вопрос недружелюбной законодательной среды и нерешенность проблем оплаты дистанционных консультаций и там является главным препятствием для развития телемедицины в отношениях пациент — врач. Законодательная среда для этой формы телемедицины не определена. С одной стороны, прямого запрета нет, но отсутствие четких правил в такой консервативной отрасли, как медицина, является существенным сдерживающим фактором. Другая серьезная сложность состоит в том, что непонятна востребованность. Врачам такой способ взаимодействия непривычен, и необходимо приложить усилия, чтобы объяснить им преимущества, которые он дает. Есть и другие вопросы: как телемедицинские услуги будут вписаны в бизнес-процессы учреждения, как они соотносятся и конкурируют с привычными очными визитами к врачу? И тут — непаханое поле. А без разрешения всех этих проблем ничего не заработает, несмотря на блестящие технологические предпосылки.
Какова специфика систем медицинского назначения? Есть ли нормативы, регламентирующие требования к таким системам?
Да, специфика отрасли с точки зрения ИТ безусловно существует. Она связана прежде всего с тем, что информация, с которой приходится работать медикам, очень плохо структурируется в отличие от данных в привычных ERP- и CRM-системах, являющихся надстройкой над реляционными СУБД. И хороших способов, позволяющих структурировать медицинскую информацию, пока не появилось. Это создает большие проблемы, связанные с хранением и анализом такой информации. Равно как и с ее конструктивным использованием.
Тем не менее в медицине пытаются применять подходы, наработанные при автоматизации других видов деятельности и предполагающие разложение информации на отдельные элементы. Но в медицине, как правило, всё это не работает. А если и работает, то такими системами все равно невозможно пользоваться. В итоге типичной для медицинских учреждений является ситуация, когда при внедрении широко распространенных систем автоматизации бизнес-процессов оказывается, что лишь 20% необходимых задач удается закрыть с помощью стандартных функций, а всё остальное как минимум приходится подвергать донастройке, часто весьма глубокой. Даже в решениях, например, от «1С», рассчитанных на применение в медицине, этот уровень поднимается лишь до 30%, не больше. А при внедрении систем на той же самой платформе в другой области всё будет с точностью до наоборот, и уже «из коробки» можно автоматизировать не менее 80% бизнес-процессов.
Что касается нормативной базы, то она проработана весьма слабо. Взять хотя бы такую тему, как юридически значимый электронный документооборот. Она обсуждается уже лет пятнадцать, все понимают, что без решения этих проблем развиваться невозможно, но все равно мы имеем то, что имеем. Единственное, чего удалось добиться, — утверждение ГОСТ Р 52636–2006 «Электронная история болезни. Общие положения», в разработке которого мне довелось участвовать. Как мне кажется, этот стандарт, пусть он и не является обязательным для исполнения, неплохо регламентирует организацию электронного документооборота в медицинских учреждениях. Эта работа продолжается, еще как минимум два государственных стандарта находятся на стадии утверждения. Они поддержаны экспертным советом по ИКТ Минздрава.
А в чем состоит специфика медицинских данных?
Как я уже говорил, их трудно структурировать. По большому счету медики работают с текстовыми массивами, где без участия человека сложно вычленять значимую информацию. Это создает серьезные проблемы для информационных систем, особенно аналитических.
А структурирование данных здесь мало того, что не помогает, но скорее мешает! Вот простой пример. Что такое диагноз? Для статистики и аналитики — это код по классификатору МКБ-10, который большинство врачей даже не помнит. На поиск нужного уходит время, которого и так мало. Врач привык, что «диагноз» — это где-то полстраницы текста. В лечебном процессе ему важны эти полстраницы, а вовсе не код. Итог очевиден: при попытке заставить врачей кодировать диагноз мы будем наталкиваться на сопротивление, которое к тому же поддержат и пациенты.
Да, есть области, где структурирование помогает, но много таких, где этот подход неприменим. Я знаю разработку одной лаборатории, предложившей опросник, который позволял точно описать состояние дыхательной системы пациента. И всё бы хорошо, но объем этого опросника составил больше полусотни страниц! А итогом обработки опросника являлся гладкий текст, описывающий состояние пациента, на полстраницы. Так вот, врачу проще сразу написать эти полстраницы текста. Другое дело, что структурированный опросник можно использовать для анализа и научной обработки. И врачи отлично это понимают, но в очень короткий период своей профессиональной жизни — когда пишут диссертации. В остальное время им гораздо удобнее сразу писать текстом. Или более простая задача — как описать цвет. Например, врач говорит, что у пациента красное горло, а тот в ответ, что оно у него всегда красное. И как тут сравнивать и с чем? И если дать врачам классификатор оттенков красного вроде того, который используется в полиграфии, они такую меру примут в штыки. Это идет вразрез с тем, к чему они привыкли.
«Цифровое неравенство» и «цифровое бездорожье». Насколько они мешают в работе?
Насыщенность мобильными устройствами и проникновение мобильного же Интернета уже достигли необходимой критической массы и продолжают неуклонно расти. Да, в первое время приходится ориентироваться на «продвинутую» часть населения, которая воспринимает все новое и готова применять современные технологии в том числе и для общения с медиками. Ведь если ориентироваться на отсталые слои населения, живущего на территориях, где нет необходимой инфраструктуры, то мы никогда не добьемся, чтобы те же деревенские старушки получили смартфоны, планшеты и прочие терминалы, а место их проживания оказалось в зоне покрытия мобильного Интернета.
Не стоит забывать и о том, что вместе с возможностями растут и потребности. Когда-то мы пользовались мобильным GPRS-Интернетом, а сейчас уже не хватает 3G. Но для многих задач вполне достаточно пропускной способности сети в 64 кбит/с.
Как мне кажется, большей проблемой являются не технологические препятствия, а организационные и психологические. Впрочем, так было с любыми внедрениями ИТ в медицине за всю мою трудовую деятельность.
Насколько серьезным препятствием является слабая ИТ-подготовка медперсонала, в том числе тех, кто проходит обучение в вузах и медучилищах?
Возможно, такая проблема имела место раньше. Сейчас, по крайней мере в Москве, ее не существует, если судить по ординаторам, которые поступают к нам на работу после окончания московских профильных вузов. В использовании современных технологий они часто дают фору даже нам, старым айтишникам. Да, есть врачи в возрасте, которые тяжело осваивают новые технологии. Но эта проблема решается, часто сама собой. Люди среднего поколения всё осваивают сами. Тем более, что личный компьютер, планшет или смартфон есть практически у каждого. Особенно если система сделана хорошо. А если врачи жалуются, что система устроена сложно и непонятно, то за этим скрываются какие-то другие проблемы, не относящиеся к техническим.
Воспитание и обучение пациентов — насколько оно важно? Как его можно организовать?
Да, такая проблема стоит. Но она, на мой взгляд, недооценивается медицинским сообществом. Что поделать, наша медицина устроена таким образом, что пациентом занимаются только при врачебном осмотре или когда он лежит в клинике. Остальное время он предоставлен сам себе, и как он исполняет предписания врача, принимает ли выписанные лекарства, — никто этого не контролирует, хотя все возможности для этого есть и их реализация не требует больших затрат. То же самое можно сказать о том, что связано с дальнейшей реабилитацией. Но медики пока не осознали, что это важно и нужно, за исключением разве что психиатрии и лечения туберкулеза. Для этого необходимы организационные усилия.
Какой тут должна быть роль государства? Насколько серьезным препятствием является то, что телемедицина в России представляет «серую» зону?
На самом деле эксцессов из-за того, что телемедицина никак не регулируется, почти нет. На моей памяти был один случай, когда пытались привлечь к ответственности сельского врача, который поставил диагноз по рентгеновскому снимку, отправленному через мобильное приложение. Но эта история хотя и вызвала довольно широкий резонанс, закончилась ничем, на стороне врача оказались и общественное мнение, и медицинское сообщество.
Главная трудность состоит в том, что нет заинтересованности у сообщества врачей. Если соответствующие услуги будут востребованы пациентами, а врачи и — шире — медики будут материально заинтересованы в том, чтобы их оказывать, то изменения в лучшую сторону произойдут быстро. Тем более, что поправки к федеральному закону № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» уже находятся в Государственной думе и будут приняты совсем скоро, а там вопросы, касающиеся телемедицины, будут прописаны значительно лучше.
С Борисом Зингерманом беседовал научный редактор Intelligent Enterprise Яков Шпунт
