О преимуществах телемедицины, о направлениях ее развития и нюансах современного применения, а также о ее нынешнем состоянии в России и в мире мы беседуем с Валерием Столяром, руководителем центра телемедицины и дистанционного обучения РЖД, исполнительным секретарем Российской ассоциации телемедицины.
Intelligent Enterprise: Телемедицина в настоящее время представляет собой весьма развитую подобласть сферы оказания медицинских услуг и медицинского образования. И следовательно, в её рамках тоже наверняка формируются отдельные направления, которые стоило бы выделить. Что вы могли бы сказать по этому поводу?
Валерий Столяр: Да, действительно, отдельные направления в телемедицине выделять можно и нужно. Расскажу, чем занимаемся мы в РЖД, так как у нас, я считаю, присутствует полный спектр таких направлений.
Первое — это дистанционный видеоконсилиум, или, проще говоря, дистанционные медицинские консультации, организуемые с помощью современных средств связи и инструментов визуализации. Сказать, что такая форма работы в ряде случаев выгодна экономически, — это ничего не сказать. Если, допустим, организовать сеансы удаленных консультаций с Дальним Востоком, то затраты могут быть в сто, двести, а иногда и в триста раз меньше тех, что были бы понесены в случае традиционного визита пациента в Москву. Непосредственно по медицинским показателям преимущества тоже часто неоспоримы. Для примера достаточно взять типичный сценарий различных патологий новорожденных, когда, с одной стороны, многие медицинские проблемы необходимо решать немедленно, а с другой — если малышей в таком состоянии возить в столичные регионы на предоперационные обследования, то до самой операции они могут и не дожить. Да и в послеоперационный период бывают нужны консультации, и не только детям. Отметим и социальный аспект видеоконсилиумов — ведь пациентов из отдаленных регионов консультируют врачи ведущих клиник страны.
Второе направление, которое нужно отметить, это дистанционное интерактивное образование. В принципе преимущества тут те же самые — весьма внушительная финансовая и ресурсная экономия за счет того, что отпадает необходимость кудато ехать, чтобы очно присутствовать на занятиях. А ехать надо не с соседней улицы, а часто с другого конца страны. Только у нас в РЖД насчитывается 235 территориально распределенных клиник от Калининграда до Сахалина. Если этот фактор, условно говоря, помножить на потребность в непрерывном обучении, характерную для медицинской отрасли (а сейчас, кстати, все в большей степени и для российской системы образования в принципе), то мы увидим все плюсы дистанционного обучения.
Для государственной медицины проблемы, о которых я только что сказал, как минимум стоят столь же остро. Понятно, что практические навыки методом дистанционного обучения привить трудно, а вот для приобретения теоретических знаний такая форма подходит очень хорошо. Особенно при полноценном общении лектора и слушателей, высоком качестве звука и видео и возможности проводить занятия с несколькими клиниками одновременно. Именно поэтому я не люблю, когда дистанционное обучение называют телелекциями. Лекцию можно записать, скажем, на компакт-диск и разослать по всем медучреждениям. Мы же проводим скорее дистанционные семинары с дискуссиями, содокладами, клиническими разборами и т. п.
В качестве следующего направления телемедицины назову создание мобильных комплексов. Я думаю, многие слышали о «поликлиниках на колесах» — поездах, периодически курсирующих по малонаселенным территориям, где попросту нет полноценных медучреждений и где их крайне затруднительно и дорого создать в принципе. Каждый из восьми вагонов, составляющих поезд (а всего таких поездов в РЖД пять), оснащен самым современным медицинским оборудованием и системой телемедицины, позволяющей проводить видеоконсилиумы из любой точки маршрута.
Кроме того, в системе РЖД существуют так называемые переносные телемедицинские комплексы, которые можно эффективно использовать в случае катастроф на железной дороге — для работы в составе восстановительных поездов. Функции телемедицины по сути реализуются здесь в форме уже упомянутых удаленных консультаций. Сейчас в РЖД используется 129 таких комплексов на так называемых восстановительных поездах.
И наконец, хотелось бы сказать о домашней телемедицине как о самостоятельном направлении. Стимулы её развития очень просты. Длительное содержание в стационаре хронического больного или пациента после операции, будем говорить прямо, обходится очень дорого, да и сама больница (даже хорошо оборудованная) — далеко не всегда самое лучшее место пребывания человека. По этим причинам сейчас во многих развитых странах стремятся по возможности создавать условия для так называемого домашнего стационара, обеспечивая высококачественный дистанционный контроль за состоянием больного на дому. Не во всех, конечно, но во многих случаях (и как минимум при наличии «хорошего» канала связи и необходимого спектра простых в использовании диагностических приборов) телемедицинские технологии позволяют такой контроль за хроническим больным обеспечить.
Когда о телемедицине говорят не в профессиональных медицинских кругах, то обычно ограничиваются, пожалуй, самым главным и уж точно самым эффектным элементом этой технологии — описанием видеосеансов высокого качества. Однако мы здесь имеем дело с непростыми и наверняка критически важными процессами оказания медицинских услуг, исполнение которых должно быть отлажено предельно четко. Для решения таких задач тоже применяются информационные технологии…
Да, конечно, видеосеанс — это только видимая большинству неспециалистов вершина айсберга. Ведь та же удаленная консультация — это не вольная дискуссия в режиме «говорящих голов», а профессиональное обсуждение конкретного случая с совместным просмотром и оценкой всех результатов обследования пациента, имеющее целью коллективную выработку диагноза и рекомендаций по лечению. И это принципиально меняет ситуацию. В процессе видеоконсилиума на определенном его этапе может принимать участие и пациент либо его родственники — и консультант может о чём-то их спрашивать, и они наверняка хотят задать «светилу» свои вопросы о шансах ребенка на выздоровление да и чисто бытовые, но важные для них: можно ли находиться вместе с ребенком в отделении, где могут жить родственники и пр.
Вы совершенно правы, что мы имеем дело с процессом, который должен быть оптимально выстроен и реализован без сбоев, и для решения этой задачи, конечно, применяются информационные технологии. Речь идет об информационной поддержке соблюдения процедур, позволяющих оптимально организовать подготовку и проведение видеоконсилиумов, в конкретном случае оптимизировать результат, наладить услуги телемедицины «в промышленном масштабе», когда они приобретают массовый характер, а также обеспечить соблюдение всех формальных требований, если таковые имеются. Необходимо сопрячь массу факторов — от занятости «светилконсультантов» и планируемого числа видеоконсультаций до часовых поясов, да еще предусмотреть окна для экстренных видеоконсультаций по жизненным показаниям.
Вообще стыковка процессов из теле и реальной медицины в каждом конкретном случае вещь очень непростая, изобилующая психологическими и медицинскими нюансами и не решаемая сама собой. И поскольку одна из основных причин возникающих проблем связана с неполнотой самой информации, с недостаточным уровнем фиксирования любых информационных событий, решать их надо в том числе и грамотным подбором информационных продуктов и технологий.
С их помощью мы должны иметь возможность планировать и контролировать присутствие на телеконсультации необходимых специалистов, организовывать корректные схемы движения всех документов, их хранение, защиту и доступ к ним.
Для решения таких задач, равно как и для организации движения документов, относящихся ко множеству конкретных случаев, ассоциацией телемедицины совместно с компанией «Форс» разработан портал телемедицинских услуг, который мы успешно эксплуатируем.
Мы уже затронули решения в области информационной поддержки телемедицины. Наверное, все их описать подробно не представляется возможным, поэтому хотелось бы, чтобы вы их както классифицировали и выделили самые существенные моменты.
На самом общем уровне классификации я бы сказал, что в системах телемедицины должен присутствовать какойто процент тиражируемых и какойто — специфических решений. Другими словами, всегда необходимо соблюдать баланс между стоимостью решения, гибкостью его применения, возможностями развития, с одной стороны, и удовлетворением важных профессиональных запросов автоматизации — с другой. Найти оптимальный баланс в этой сфере — задача далеко не простая.
Когда в 1997 году мы начинали первый в России проект в области телемедицины («Москва — регионы России»), то не пошли по пути приобретения дорогих специализированных систем для медицинских видеоконференций стоимостью в сотни тысяч долларов, а остановились на универсальном решении ценой в несколько тысяч. И такой путь был абсолютно правильным.
Разница в цене здесь буквально на порядки, но и это не главное.
Дело в том, что к телемедицинской системе, если даже начинается она, скажем, с «камерного» проекта, в котором участвует несколько клиник, рано или поздно будут подключаться (хотя бы и эпизодически, это уже неважно) другие медицинские организации и специалисты. Делать из нее жестко закрытую ведомственную или региональную систему бессмысленно — для консультации регионы будут пытаться попасть не только в головное региональное или ведомственное учреждение, но и в ведущие центры вне зависимости от ведомственной (а по большому счету и государственной) принадлежности. Значит, для соответствующих ИТплатформ чрезвычайно важна поддержка общепринятых международных технических стандартов, и широко распространенные универсальные решения помимо того, что их внедрение экономически выгоднее, заведомо имеют здесь преимущество (всё это не снимает необходимость защиты персональных данных).
Кроме того, важно понимать, что на практике телемедицинские системы часто должны состыковываться не только с «себе подобными» телемедицинскими центрами. Помню из собственной практики случай, когда надо было срочно проконсультировать больного ребенка в Апатитах. Центра телемедицины там не было, но зато была очень высокого качества система видеоконференций на местном промышленном предприятии. При всех наших межведомственных барьерах и бюрократии в таком случае в предоставлении необходимой инфраструктуры для обеспечения видеосеанса просто не могло быть отказано.
Вместе с тем телемедицина конечно же является отраслью, где необходимы специфические решения. Cтереоскопическая видеокамера (точнее — две миниатюрные видеокамеры для обеспечения объемного зрения на базе эффекта параллакса), которая крепится на голове хирурга во время дистанционного мастеркласса, безусловно, относится к этой категории решений. Сюда же можно отнести мобильный телемедицинский комплекс оборудования, оснащенного возможностями спутниковой связи, которое носит с собой сотрудник восстановительного поезда (о нем я уже рассказывал). Сеансы видеоконференций, которые, повторю, мы стремимся базировать на универсальных технических решениях, конечно, дополняются специализированными. В качестве характерного, но далеко не единственного примера приведу документальные камеры, поскольку телемедицинская конференция в большинстве случаев должна сопровождаться показом и обсуждением документарной информации. Причем формат их должен быть вполне определенным, и они обязательно должны быть оборудованы нижней подсветкой для работы с рентгеновскими снимками.
Совершенно особая тема — персональные медицинские приборы, с помощью которых мы можем развивать «домашний стационар» как одно из направлений телемедицины. Особой данная тема является потому, что это в меньшей степени вопрос государственного финансирования, воли или инициативы тех или иных чиновников. Это в значительной степени вопрос уровня жизни и культуры населения в разных ее проявлениях. В Америке, например, развита по сути целая индустрия создания индивидуальных медицинских приборов, являющихся неким техническим дополнением к iPhone и максимально использующих его вычислительные и коммуникационные возможности.
И, пожалуй, лучшее, чем может стимулировать данное направление государство, это формирование благоприятной законодательной среды.
Вот к вопросам создания правового поля, связанного с совершенствованием телемедицинских услуг, и хотелось бы перейти...
Тут можно продолжить начатую тему использования персональной медтехники для телемедицинских услуг на дому. Устройства эти, как правило, недешевы, но здесь важен не столько показатель среднего уровня доходов населения (хотя его тоже не следует игнорировать), сколько возможность покрытия соответствующих расходов страховыми выплатами. Во многих развитых странах такая практика, в общем случае предполагающая возмещение расходов в том числе в период реабилитации, детально разработана и закреплена законодательно. У нас этого пока нет, и вследствие такой разницы популярность персональной медицинской техники среди россиян просто несопоставима с тем, насколько интенсивно ее используют, скажем, в США и Европе.
Но и это ещё не всё. Если мы действительно хотим широко применять домашнюю телемедицину, необходимо обеспечить единство лечебного процесса, предполагающего сочетание стационарного лечения и домашнего наблюдения, определить ответственность врача и пациента при мониторинге состояния этого последнего и при проведении телемостов в режиме домашнего стационара. А это в значительной степени юридический вопрос, то есть вопрос законодательно закрепленной политики, каким образом следует обеспечивать это единство.
Надо сказать, что данная проблема остро стоит во многих странах, развивающих телемедицинские услуги, и, таким образом, она не является чисто отечественной. Наиболее проработаны эти вопросы в Германии, Испании и Италии.
Возвращаясь к теме отечественной телемедицины, я отметил бы и некоторые юридические проблемы, связанные с дистанционным обучением. Скажем, сегодня мы не можем дистанционно принимать экзамены, что в свою очередь снижает эффективность развития всего этого направления целиком, особенно когда занятия проводятся одновременно для нескольких городов. Впрочем, я считаю, что это юридическое препятствие скоро все-таки удастся преодолеть.
Законодательные проблемы телемедицины носят ярко выраженный территориальный характер, или, иными словами, специфичны для каждой конкретной страны. В то же время вы наверняка развиваете международное сотрудничество, и на основе этой деятельности, очевидно, можно сделать выводы о том, где мы имеем национальную проблематику, а какие задачи, наоборот, являются абсолютно универсальными…
Международное сотрудничество очень интенсивно развивается у нас и с Европой, и с Индией, и с Южной и Северной Америкой, и со множеством других стран. И его развитие как раз позволяет рельефно видеть те аспекты телемедицины, которые являются инвариантными в глобальном масштабе, и те, которые имеют ярко выраженные национальные особенности.
Скажем, техническое оснащение телемедицины, как естественно предположить, вещь абсолютно универсальная. Конечно же, проводя удаленные мастер-классы, мы понимаем, что способность продемонстрировать аудитории технику работы ведущих специалистов одинаково ценна вне зависимости от того, специалист из какой страны этот мастер-класс проводит.
Другое дело организация телемедицины (равно как и медицинского обслуживания вообще) в каждой стране. В этом смысле нам часто бывает ближе и полезнее опыт таких стран, как, например, Испания, Бразилия, Индия. Вообще же глобальные и локальные аспекты тесно переплетаются. По той же причине эффективность телемедицины будет ограничена, если ей развиваться лишь в национальном масштабе. Но здесь дело даже не только в некоем «разделении труда» по существу решения медицинских проблем, но и в обмене знаниями, опытом по организационным аспектам развития тех или иных направлений телемедицины, по исправлению ошибок, по генерации новых идей и прорывных технологий. Развивая международное сотрудничество, мы отчетливо это видим. Так, например, телемедицина экстренных ситуаций хорошо развита в Канаде; в Германии и Испании — домашняя телемедицина, а опыт создания мобильных телемедицинских центров вполне можно почерпнуть в Индии и Норвегии.
В продолжение разговора о развитии телемедицины на глобальном уровне хотелось бы узнать, как вы позиционируете достижения, имеющиеся в нашей стране.
В плане понимания задач телемедицины и опыта практической работы, технического оснащения мы на вполне достойном уровне. В России я начинал заниматься этим направлением еще в 1997 году и, можно сказать, уже пережил несколько поколений технологий информационного и коммуникационного оснащения телемедицинских комплексов. А в области применения некоторых технологий (например, мобильных решений) даже, я считаю, наша страна находится впереди. Но вот эффективность использования созданных телемедицинских центров в регионах и в ведущих клиниках оставляет желать лучшего. И это обидно, так как государство вложило в данное направление серьезные средства и вправе ждать повышения эффективности дистанционной медицинской помощи, в том числе в рамках высокотехнологичной медицины.
По официальным отчетам картина выглядит несколько иначе, нежели в реальности. Так, официально в нашей стране функционирует около четырех тысяч телемедицинских центров, но я буду очень рад, если хотя бы десятая часть из них способна функционировать эффективно, в полном объеме и проводить от пяти до десяти телеконсультаций и телелекций в неделю. Основная причина — существенный отрыв технического обеспечения (оно, как я уже сказал, вполне на уровне) от квалификации персонала, необходимой для грамотной организации работ. Ведь телемедицина — это по сути самостоятельная отрасль, которая помимо собственно медицинских требует и иных знаний.
Подобная ситуация, в частности, подвигла меня вместе с моим руководителем профессором О.Ю.Атьковым (космонавтом, имеющим опыт использования телемедицины в космосе) к тому, чтобы в 2000 году организовать специальный двухнедельный курс в рамках «Международной школы по телемедицине», и за пятнадцать лет мы обучили более девятисот сотрудников телемедицинских центров для ведомств (прежде всего — РЖД), регионов РФ и стран СНГ. Лекции и занятия проводят ведущие специалисты по телемедицине со всего мира — из Канады, Европы, Индии, Южной и Северной Америки и конечно же из России. В ходе занятий слушатели (набираются пятьдесят человек по конкурсу) учатся, как правильно создать телемедицинский центр (выбрать каналы и оборудование, подготовить помещение), и осваивают технологию подготовки и проведения видеоконсилиумов и телеобучения, а в конце учебы в качестве диплома защищают проект телемедицинского центра своей клиники. Мы предлагали Минздраву организовать аудит имеющихся в стране телемедицинских центров, чтобы оценить интенсивность их работы и наличие подготовленных кадров, но, к сожалению, это не встретило энтузиазма со стороны предыдущего руководства ИТдепартамента. Тем не менее, учитывая внимание, которое Минздрав начинает уделять реальным телемедицинским проектам, в том числе проработке юридических проблем использования телемедицинских технологий, взаимодействие с Министерством связи и профессиональным сообществом, я с оптимизмом смотрю на перспективы развития телемедицины в нашей стране.
